산재보험 보상 및 재활 판정, 업무상 재해 판정, 산재 장해 판정 절차 및 산재 보험급여의 종류

↓ 이전 글 ↓

2022.07.14 - [산업재해] - 산재보험 보상 및 재활절차, 출퇴근재해 완벽정리

산재보험 보상 및 재활절차, 출퇴근재해 완벽정리

 

산재보험 보상 및 재활 절차

출처:근로복지공단 공식홈페이지

 산업재해 발생 시 보상 및 재활 서비스 절차는 위 이미지와 같이 진행됩니다.

 

 먼저 산재를 신청하게 되어 공단 승인이 나오게 되면 요양 및 재활서비스를 제공받게 되며 치료 중인 병원을 추가상병 등의 이유로 변경이 발생될 시 절차를 통해 병원을 변경하게 되고, 정해진 요양기간의 연장이 필요하다면 마찬가지로 서류제출 등 절차를 통해 기간을 연장받게 됩니다.

 또한 치료가 종결됐다 하더라도 기존의 병이 악화되는 등의 이유로 주치의나 의사가 재요양이 필요하다 판단된다면 공단의 절차에 따라 재요양 및 치료 후의 원직장 및 일상 복귀를 돕기 위해 직업교육 등의 직업복귀 또한 지원됩니다.

 산재보험 보상의 경우는 치료에 따른 병원비, 일하지 못한 기간에 대한 휴업급여, 간병료, 교통비, 사업주에게 대체인력 지원금 및 재활에 필요한 비용을 지원받게 되며 치료가 종결된 후 장해등급이 판정된다면 장해에 대한 보상금과 일상 복귀를 위한 직업훈련비용 및 훈련수당을 지급받게 됩니다.

 재활 중에는 요양 및 재활상담, 재활서비스를 안내받아 의료재활, 사회심리재활, 직장복귀를 지원받게 됩니다.

 치료 종결 후에도 지속적인 장해로 재활이 필요하다 판단될 시 합병증 등 예방 관리 지원을 통해 추가적인 지원을 받게 되며 사회심리재활 지원을 통해 사회적응 프로그램, 재활 스포츠인 수영, 헬스 등을 참여할 수 있는 기회가 주어지고 원직장 복귀 시 사업주에게 직장복귀지원금 등을 지원하거나 타직장에 취업 시 직업훈련 및 전문기관과 연계하여 취업알선 서비스를 지원받게 됩니다. 

 

업무상 재해 판정 절차

 업무상 사고나 질병이 발생되었다면 의료기관을 통해 검사를 통해 진단명을 받고 치료를 받게 됩니다.

 치료 중이거나 단기적인 치료로 더 이상의 치료가 없다면 재해 노동자 본인이 근로복지공단에 요양급여신청서를 제출하여야 하며 신청 시 신청 상병에 대한 주치의의 의학적 소견을 첨부하여야 합니다.

 이후 보험가입자인 사업주 등에게 신청 사실을 통지하여 추가적인 의견이 있는지 확인하고 해당 자료를 근거로 현장 출장 등을 통해 재해경위 및 업무상 질병 심의에 관련한 사실관계를 조사합니다. 추가로 필요하다면 전문 조사인 역학조사를 실시할 수 있습니다.

 재해조사 내용으로는 재해경위에 대한 조사와 근로 이력, 사업장 유해환경, 의학적 인과관계, 개인력 및 생활환경 조사 등이 있으며, 재해조사 방법으로는 재해자나 목격자, 사업주 등 해당 사업장의 주변 인물들을 조사하거나 작업환경측정자료, 물질안전보건 자료, 작업 공정도 등을 입수하여 조사하고,

4대보험 등 유관기관의 정보와 건강보험 수진자료, 진료기록을 입수하여 업무상 재해 여부를 확인합니다. 추가적인 전문조사인 역학조사를 실시하게 된다면 직업환경연구원, 산업안전보건연구원 등을 통해 역학조사를 의뢰하게 됩니다.

재해조사가 끝났다면 해당 재해가 사고인지 질병인지를 판단하게 되는데요.

 질병으로 판단되었다면 진폐 · 석면폐증 · 소음성 난청, 특별 진찰 또는 전문기관 자문 결과 업무관련성이 높은 사건 등을 제외하고, 소속기관은 재해조사 결과를 판정위원회로 송부하고, 판정위원회 심의 전 판정위원회 위원 사전검토를 거치고 의사 및 변호사 등으로 구성된 판정위원회 위원이 업무상 질병의 인정 여부를 심의하게 됩니다.

 다음으로 사고나 질병으로 판단되어 심의를 마친 경우라면 업무상 요양 승인 여부를 공단 소속기관에서 최종 결정되어 승인이나 불승인 결정을 받게 됩니다.

 해당 결정 여부를 공단 소속기관에서 신청인인 재해자에게 통지하게 되며, 이후 신청인인 재해자가 해당 결정에 이의가 있는 경우 (재)심사 또는 행정소송을 제기할수 있습니다.

 

산재 장해 판정 절차

 산재노동자가 요양이 종결되었다면 주치의 장해진단서와 검사 결과, 진료기록부 등을 별첨하여 장해보상청구를 접수해야 합니다.

 장해보상청구는 치료를 종결한 병원의 관할지사로 서면 또는 병원 대행을 통해 전산 접수를 하고 장해보상청구서가 접수되면 전문 진단 대상 시 별도의 안내를 받게 됩니다. 여기서 주의하실 점은 반드시 치료를 종결한 의료기관 관할지사로 접수서류를 제출해야 합니다.

 장해등급 심사는 소속기관 또는 통합심사회의를 통해 심사하게 되는데 소속기관 심사 시 권역별 통합 심사를 제외한 상병에 대하여 심사하며 자문 소견이 일치하면 등급이 결정되고, 자문 소견 불일치 시 특진 또는 자문의사 회를 통해 등급을 결정받게 됩니다.

 눈, 코, 입의 기능장해나 귀의 청력장해, 중추신경인 뇌, 척수 손상에 신경 · 정신 계통 장해 등과 흉복부 장기 장해 등, 제11급 이상의 척추 신경근 장해, 제12급 이상의 팔, 다리 기능장해 등이라면 장해 통합심사를 통해 장해등급이 결정됩니다.

 이후 소속기관에서 장해등급을 결정받아 지급받게 된다면 장해급여를 통지받게 되고 해당 등급에 이의가 있을 시 신청인 또는 대리인이 재심사 또는 소송 제기가 가능합니다.

 

산재 보험급여의 종류

 치료에 소요된 병원비용과 간병에 따른 비용, 통원치료 등에 따른 이송비용, 보조기, 본인이 직접 낸 치료비용은 요양급여를 신청할 수 있으며, 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간 동안 평균임금 70%에 상당하는 휴업급여를 지급받게 됩니다.

 요양기간이 2년을 경과하고 중증요양상태등급인 1 ~ 3급에 해당하는 경우라면 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급받게 됩니다.

 치유 후 신체 등에 장해가 남은 경우라면 장해등급 판정을 통해 1 ~ 14급에 해당하는 장해급여를 지급받게 되고, 치료 후 의학적으로 간병이 필요한 경우 실제 간병을 받은 날에 대하여 간병급여를 지급받게 됩니다.

 산재장해인 제1 ~ 12급을 원직장에 복귀시켜 고용을 유지하고 있는 사업주에게 직장복귀지원금 등을 지급하고 실업상태에 있는 산재장해인 제1 ~ 12급이 직업훈련 시 훈련비용과 훈련수당을 지급받게 됩니다.

 또한 노동자가 업무상의 사유로 사망하고 장례를 치른 경우라면 유족 및 장례를 지낸 사람 등에게 유족급여와 장례비를 지급하게 됩니다.

 

출처 : 근로복지공단 공식 홈페이지

↓ 다음 글 ↓

2022.07.21 - [산업재해] - 산재보험 요양급여 신청하기, 산업재해가 발생했을 때는?

산재보험 요양급여 신청하기, 산업재해가 발생했을 때는?