산재로 인한 치료비 및 산재 승인전 치료비 청구방법 (요양비청구)

↓ 이전 글 ↓

2022.07.21 - [산업재해] - 산재보험 재활특별진찰 대상자 및 집중재활치료 대상

산재보험 재활특별진찰 대상자 및 집중재활치료 대상

 

산재요양 승인 전 환자가 진료비 등을 부담한 경우?
요양비 청구

 

산재 요양비(산재 승인전 치료비, 간병료, 이송료, MRI 비용 등) 청구 방법

'산재승인 전 건강보험 우선적용' 이란?

 산재신청을 하였으나 공단이 산재 여부를 결정하기 전까지는 건강보험으로 우선 적용하여 치료받은 후 산재 승인이 난 경우 본인부담금, 이송료 등을 요양비 청구하는 것

 

• 일반적으로 산재 승인 후 산재노동자가 산재보험 의료기관에 요양하면 공단에서 의료기관에 치료비를 직접 지급하지만, 산재 승인 전 등 부득이한 사유가 있는 경우 건강보험을 우선 적용하여 치료비를 부담하고 그 비용을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다.
   
  - 산재노동자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 하는 경우에 한하여, 산재보험 의료기관에서 제공하지 않는 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송에 소요되는 비용을 부득이하게 본인이 부담한 경우 그 비용을 요양비로 청구할 수 있습니다.
  
  - 부득이한 사유 없이 임의로 치료를 받은 경우에는 치료비가 지급되지 않을 수 있습니다.
  
  
• 승인 전 여러 병원에서 발생한 치료비를 청구하는 경우 현재 요양 중인 의료기관에서 토탈서비스를 이용하여 일괄 온라인 청구 가능합니다.
  
  - 청구 시 이전 의료기관의 영수증, 진료비 상세내역서를 첨부하여야 합니다.
  
  
• 산재노동자에 대한 요양급여의 범위 및 비용 산정은 보건복지부령으로 정한 건강보험 요양급여의 기준을 따르고 있으며, 일부 항목에 대하여는 고용노동부 장관이 고시한 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 인정하고 있습니다.
  
  
• 모든 본인부담 치료비를 지급하는 것은 아니며 아래의 경우에는 비급여 대상으로 지급되지 않을 수 있습니다.

<산재보험 요양급여비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목>

• 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약
  
  
• 건강보험 및 산재보험 요양급여산정기준에서 급여로 정하지 않는 진료항목과 비용
  
  
• 상급병실 사용료(다만, 종합병원 이상에서 요양하는 경우로써 상병상태가 응급진료, 수술등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우 7일의 범위에서 인정한다. 또한 증상이 위중하여 절대안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실 또는 격리실 등 집중 치료실이 없거나 여유 병상이 ㅇ벗어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우 인정한다.)
  
  ※ 상급종합병원 및 종합병원 상급병실이란? 1인실, 특실이 해당

 

 

산재보험 개별요양급여

• 건강보험 및 산재보험에서 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용 중에서 산재노동자 진료에 필요한 경우에는 개별요양급여로 심의하여 지급하고 있습니다.
  
  - 개별요양급여제도에 대한 내요은 공단홈페이지에서 보다 상세하게 확인 가능합니다.
  ※ 공단홈페이지(www.comwel.or.kr) → 재활 → 의료서비스종합안내 → 개별요양급여제도
  ※ 개별요양급여로 신청한 개별 건에 대한 승인 사례이므로 사안에 따라 달리 적용될 수 있습니다.

 

 

산재보험 보인부담금 확인제도

'산재보험 진료비 본인부담금 확인제도'는?

 산재근로자가 의료기관에 지불한 비급여 진료비용이 산업재해보상보험법에서 정한 요양급여의 범위에 해당하는지를 산재근로자의 요청에 의해 공단이 확인해 주는 제도

• 산재요양 승인 전 · 후 산재노동자가 부담한 치료비 중 산재보험 요양급여에 해당되어 의료기관이 공단으로 청구하여 지급받아야 함에도 불구하고 의료기관이 산재노동자에게 비급여로 청구하여 부당하게 부담시키는 사례가 있습니다.
  
  공단이 산재노동자의 요청에 의해 본인부담 치료비(비급여) 중 요양급여에 해당되는지 여부를 확인해 주는 '산재보험 진료비 본인부담금 확인제도'를 21년 6월 9일부터 시행하고 있습니다.
  
  
• 확인대상자란?
  - 산재근로자
  - 산업재해보상보호헙 제89조에 따른 수급권 대위가 인정되는 '보험가입자'
  
  
• 확인대상?
  - 의료기관의 '진료비 계산서 · 영수증'상 비급여 진료비용
  ※ 아래 항목은 확인대상에서 제외
  
  - 업무상 사유에 따른 부상 · 질병과 관련된 진료비용이 아닌 경우
  - 진료계획, 의료기관 변경 등 공단의 승인을 받지 않은 임의진료비용인 경우
  - 화장품, 의약 외품 등 의료행위와 관련되지 아니한 비용
  - 의지(義脂), 보조기, 간병, 이송에 소요되는 비용
  - 약국 약제비
  - 소멸시효가 완성된 진료비용
  - 그 밖에 이유로 제외대상으로 인정되는 경우
   

산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 Q&A

Q. 공단에 진료비 본인부담금(비급여)확인 요청을 하면 비급여 전부를 돌려 받을 수 있나요?
A. 그렇지 않습니다. 본인부담금(비급여) 중 요양급여임에도 의료기관이 과다하게 본인부담을 시킨 경우, 착오 청구 등이 확인된 경우에만 환불을 받게 됩니다. 정당하게 부담시킨 비급여는 환불대상에 해당되지 않습니다.


Q. 공단에 요청한 본인부담금(비급여) 확인 결과 의료기관에서 과다 청구한 금액이 확인되면 어떻게 됩니까?
A. 과다본인부담금(환불결정금액) 결정일부터 30일 이내에 의료기관에서 산재근로자에게 환불 결정금액을 직접 환불 조치하도록 공단에서 의료기관에게 통지합니다.


Q. 결정일부터 30일이 자났는데도 의료기관에서 환불해주지 않으면 어떻게 해야 하나요?
A. 만약, 결정일부터 30일 이내에 의료기관에서 산재근로자에게 과다본인부담금을 환불해 주지않을 경우에는 산재근로자께서 '과다본인부담금 지급 요청서'를 작성하여 공단으로 제출해 주시기 바랍니다.

 공단에서 해당 의료기관에 지급할 진료비에서 과다본인부담금(환불결정금액)을 공제하여 산재근로자에게 지급해 드립니다.

다만, 산재지정 의료기관 해지, 휴업 등의 사유로 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 발생되지 않을 경우 환불이 지연되거나 지급되지 않는 경우도 있습니다.


Q. 이송료, 간병비 등도 본인부담금 확인 요청을 할 수 있습니까?
A. 확인 대상은 '진료비 계산서 · 영수증'상 비급여 진료비에 한합니다. 아래의 경우는 본인부담금 확인대상에서 제외됨을 알려드립니다.
① 업무상 사유에 따른 부상 · 질병과 관련된 진료비용이 아닌 경우
② 진료계획, 의료기관 변경 등 공단의 승인을 받지 않은 임의진료비용인 경우
③ 화장품, 의약 외품 등 의료행위와 관련되지 아니한 비용
④ 의지(義脂), 보조기, 간병, 이송에 소요되는 비용
⑤ 약국 약제비
⑥ 소멸시효 완성 등 확인 제외대상으로 인정되는 경우 등

출처 : 근로복지공단 공식 홈페이지

↓ 다음 글 ↓

2022.07.22 - [산업재해] - 산재 휴업급여 청구방법 (산재치료로 급여를 받지 못한 경우라면?)

산재 휴업급여 청구방법 (산재치료로 급여를 받지 못한 경우라면?)